Операционный микроскоп в эндодонтии: нюансы эффективной эргономики

Cовременный стоматологический прием не представить без операционного микроскопа. Первые упоминания использования микроскопа в стоматологии датируются 1977 годом, но основным популяризатором и разработчиком методов эргономики при лечении корневых каналов с использованием техник визуализации и специализированного инструментария стал Гэрри Карр (Garry B. Carr). В начале 90-х годов он предложил модифицированную модель операционного микроскопа с переключением ступеней увеличения, угловой оптикой и возможностью взаимодействия ассистента с врачом.

Преимущества использования методики интраоперационной микроскопии:

• Фокусно направленное увеличение и освещение операционного поля благодаря статичной фиксации микроскопа
• Визуализация всех участков зуба благодаря возможности переключать степени увеличения микроскопа
• Эргономически правильное и удобное положение врача на рабочем стуле

Подготовка к работе

Эффективность и качество лечебного при­ема зависят в немалой степени как от комфорт­ного самочувствия врача во время работы, так и от времени пребывания пациента в стоматологи­ческом кресле. Продолжительность процедуры, естественно, зависит от качества подготовленно­го рабочего места, расположения инструментария на расстоянии вытянутой руки.

При работе с микроскопом руки врача-стома­толога, как полагается, должны размещаться на подлокотниках микрохирургического кресла, что позволяет врачу устойчиво выполнять движения только кистями рук и стабильно фиксировать ин­струментарий при проведении различных манипу­ляций.

Мы настоятельно советуем доукомплекто­вать блок ассистента дополнительными гнездами для аспираторов. Это позволит не менять насад­ки аспиратора в зависимости от этапа лечения. В этом случае после этапа формирования досту­па к полости зуба, в ходе которого необходимо воспользоваться пылесосом большего диаметра, а затем и на этапе ирригации корневых каналов, где необходимо применить пылесос меньшего ди­аметра, ассистент врача сможет быстро перейти на уже заготовленную насадку нужного диаметра.

В ходе лечения с применением микроскопа ортопедический матрас и подушка, дополнитель­но уложенные на кресло пациента, обеспечива­ют ему комфортное пребывание на приеме и по­зволяют избегать лишнего отвлечения врача от операционного поля во время поворота головы пациента и поиска им более оптимального места расположения.

Учитывая длительность эндодонтического ле­чения и максимальное мышечное напряжение полости рта больного, условно называемая накусочная резинка или распорка, установленная на зубные ряды верхней и нижней челюстей, позво­ляет пациенту длительно фиксировать челюсть в одном положении.

Большое фокусное расстояние операционно­го микроскопа (300, 350 и 400 мм) и возможность степени минимального увеличения позволяют выполнять простые манипуляции, такие как, на­пример, местная анестезия, замер рабочей дли­ны корневого канала, для которых обычно не требуется использование микроскопа.

При этом следует упомянуть, что некоторые практикующие клиницисты утверждают, что смена приборов уве­личения по ходу операции облегчает им выполне­ние простейших процедур.

Однако частая смена приборов увеличения (то есть смена операционного микроскопа на биноку­лярные лупы) может удлинить и даже усложнить процесс лечения.

Следовательно, во избежание замены увели­чительной оптики и более сбалансированного и эргономически правильного расположения вра­ча на микрохирургическом кресле с точки зре­ния осанки спины и мышечного комфорта этапы анестезии и установки резиновой изоляции, т.е. коффердам, осуществляются под минимальным увеличением при большом фокусном расстоянии.

Перед приемом пациента необходимо вырабо­тать алгоритм взаимодействия врача с ассистен­том. В частности, заранее подготовить продетый в отверстие резиновой завесы кламп. При по­зывном сигнале врача (обусловленное движение руки) ассистентом вносятся в поле обзора опера­ционного микроскопа щипцы с клампом, проде­тым в резиновую завесу

В случаях, когда эндодонтическое лечение планируется в области передней группы зубов, мы рекомендуем изолировать сегмент зубного ряда, что позволит не потерять ориентир накло­на зуба при формировании доступа к полости. В этом случае дуга клампа от коффердама не вос­препятствует движению указательного и большого пальцев при обработке корневого канала, а также при необходимости придать давление пальцами на пломбировочный материал во время переле­чивания.

Стоит также отметить, что изолирование сег­мента зубов и применение называемых нам безухих клампов позволяет избежать сложно­стей при установке матрицы и клина в ситуации когда требуется формирование контактного пун­кта во время окончательного восстановления зуба.

Формирование доступа и поиск устьев корневых каналов

К сожалению, в подавляющем большинстве научно-практических рекомендаций основной ак­цент эргономики заключается в 'обслуживании" врача его ассистентом. Данное обстоятельство не всегда удовлетворяет требования слаженной и эффективной работы лечащего тандема. Учиты­вая индивидуальность каждого конкретного кли­нического случая, протоколы и алгоритмы по ходу лечения могут варьироваться.

При данных условиях важной задачей асси­стента становится умение предвосхитить дей­ствие врача, предоставить необходимый инстру­мент в область операционного поля и произвести эвакуацию жидкости при помощи аспиратора.

Окуляры ассистента на операци­онном микроскопе позволяют ему не только на­ходиться на приеме в правильной эргономичной позиции, но и по средствам визуализации, через окуляры микроскопа, контролировать рабочий процесс от начала анестезии до окончательного восстановления зуба.

Нередко при формировании доступа и поиска дополнительного устья корневого канала проис­ходит потеря видимости из-за попадания охлаждающей жидкости бор-машины на зеркало, а так­же дентинных опилок, заполняющих полость зуба во время препарирования.

Принципиально важным моментом в работе тандема с применением операционного микро­скопа является постоянство прямого (непосред­ственного) и непрямого (через зеркало) обзоров операционного поля.

Благодаря дополнительным окулярам асси­стент способен непосредственно контролировать процесс лечения. При потере визуализации при помощи адаптера Stropko установленного на воз­душном пистолете, ассистент производит удале­ние препятствующих обзору остатков жидкости с зеркала и дентинных опилок из полости зуба.

Для обеспечения ускоренной эвакуации жид­кости из операционного поля рекомендуется ис­пользовать хирургический аспиратор с наклоном рабочей части 45 градусов, установленный в адаптер сто­матологического пылесоса с изгибом 90 градусов.

Данный изгиб позволяет избежать лишнего движения руки ассистента при его извлечении из стойки и моментально установить в операционное поле, чтобы стабильно фиксировать его рукой, дабы исключить тремор. Это достигается за счет комфортного расположения руки и минимальной мышечной активности.

Стоит принять в расчет тот факт, что на этапе формирования доступа от уровня бугров зуба до устьев корневого канала резкость изображения будет зависеть от фокусного расстояния, так как по мере продвижения глубже в полость зуба де­тализация устьевой части будет хуже по качеству коронковой части зуба. Как правило, в этой си­туации врач прибегает к наклону микроскопа над­бровными дугами до уровня ниже относительно пациента, дабы не потерять резкости изображе­ния. Это в свою очередь, в ходе длительной прак­тики может приводить к заметным нарушениям осанки самого доктора. Чтобы исключить это явление, мы рекомендуем чаще пользоваться педалью стоматологической установки для под­нятия пациента на необходимый уровень, и со­ответственно что бы не потерять резкость обзора. Управление педалью позволяет регулировать по­ложение пациента относительно микроскопа.

Эндодонтические файлы, как правило, поме­щаются в специальную губку (Clean stand). Стоит отметить, что каждый последующий файл, вно­симый в слепую зону, должен быть установлен отдельно от всех остальных, чтобы врач мог так­тильно определить нужный файл в последова­тельности данного алгоритма.

В целях экономии времени на этапе опреде­ления рабочей длины на клипсе апекс-локатора закрепляется металлический щуп, рабочая часть которого представлена V-образным углублением.

В отличие от использования большого указа­тельного и среднего пальцев, формирующих тре­ногу для удержания и выдвижения металлической клипсы на рабочей части электронного измерите­ля длины, металлический щуп дает возможность сразу, при помощи V-образного углубления, опре­делить рабочую длину без использования напря­жения мышц руки.

Ради уменьшения частоты передачи измери­тельной линейки между врачом и ассистентом возможно применение линейки, расположенной на рукоятке стоматологического зеркала.

Градуированное углубление на ручке стомато­логического зеркала позволяет врачу считать ра­бочую длину канала на файле или зафиксировать значение длины на стадии припасовки гуттапер­чевого штифта, не отрываясь от окуляров опера­ционного микроскопа.

Для припасовки гуттаперчевого штифта в кор­невом канале и фиксации референтного значе­ния рабочей длины удобнее использовать пинцет с замком Кастровьехо. Это позволит одним нажатием указательного и большого пальцев открыть бранши инструмента или зафиксировать штифт на уровне бугра или режущего края.

При обнаружении превышения длины рефе­рентного значения гуттаперчивым штифта его кончик необходимо укоротить микрохирургически­ми ножницами Кастровьехо, рабочая часть кото­рых, то есть их активация производится большим и указательным пальцами.

По сравнению с традиционными, микрохирургические ножницы проще подавать в руку врачу, они оптимизированы в работе для подготовки штифта, поскольку не имеют в своей конструкции колец, не­обходимых для удержания инструмента тремя пальцами руки.

Перед подготовкой канала к пломбированию для ускорения высушивания на одном из аспираторов установлена микроканюля, позволяющая быстро удалять жидкость и сократить временные затраты при использовании бумажных штифтов.

Хирургическая эндодонтия

Проблема гемостаза остается весьма актуаль­ной в хирургической эндодонтии. Несмотря на то, что на сегодняшний день существует множество химических кровоостанавливающих агентов, они, к сожалению, менее эффективны, чем ассистент, контролирующий сухость операционного поля че­рез окуляры микроскопа.

Учитывая, что вероятность послеоперацион­ных осложнений снижается в зависимости от ско­рости выполненного хирургического вмешатель­ства, рекомендуется проводить лечение с двумя ассистентами.

Один из помощников контролирует гемостаз через визуализацию окуляров посредством ми­крохирургических аспираторов, другой осущест­вляет передачу инструментария.

Безусловно, применение операционного микро­скопа позволяет лечить пациентов на более новом, качественном и высокотехнологичном уровне.

Тем не менее данная методика требует при­менения специализированного инструментария, который позволит оптимизировать стоматологи­ческий прием и повысить эффективность лечения с использованием увеличения.

Инструментальная обработка и пломбирование корневых каналов

Основными проблемами, влияющими на дли­тельность процедуры инструментальной санации и пломбирования корневого канала, являются: доставка корневых игл в операционное поле, пе­редача эндодонтической линейки от ассистента к врачу при измерении рабочей длины и припасов­ки гуттаперчевого штифта, нарушение координа­ции руки во время установки референтного значе­ния резиновым стоппером на файле при помощи клипсы апекс-локатора.

В целях профилактики возникновения устало­сти при инструментальной обработке корневого канала, а также напряжения плечевых мышц, сле­дует расположить руки на подлокотниках микро­хирургического стула.

Для этого голова пациента должна распола­гаться на уровне живота, и в ситуации, когда необ­ходимо придать большее давление на корневую иглу, в частности при перелечивании каналов, во избежание отрыва руки от подлокотников стула, допустим поворот головы в сторону анатомиче­ской принадлежности зуба и соответственно по­ворот тубуса микроскопа (интерфейс MORA), дабы не потерять дальнейший обзор операцион­ного поля.

Такое расположение головы пациента возмож­но при использовании фокусного расстояния от 300 мм.

Резюме

Взаимодействие членов лечебной команды, эргономичность и комфортность условий работы – обязательное условие оказания эффективной стоматологической помощи. Качество лечебного приема зависит от комфортного самочувствия врача во время работы и времени пребывания пациента в стоматологическом кресле.

Итак, для действительно эффективного процесса рекомендуем обратить внимание на следующие моменты:

• При работе с микроскопом руки врача-стоматолога должны лежать на подлокотниках микрохирургического кресла
• Блок ассистента должен быть доукомплектован дополнительными гнездами для аспираторов
• Пациента необходимо разместить на ортопедическом матрасе и подушке
• Челюсть пациента важно зафиксировать надкусочной резинкой или распоркой
• Чаще пользоваться педалью стоматологической установки для под­нятия пациента на необходимый уровень, чтобы не потерять резкость обзора

Подготовлено по материалам статьи Ивана Вьючнова и Анны Савоськиной «Операционный микроскоп в эндодонтии. Нюансы эффективной эргономики. Взгляд стоматолога и ассистента.»