Эргономика работы со стоматологическим микроскопом

Основоположник использования операционного микроскопа в стоматологической практике  – американский врач Гари Б. Карр. В 1991 году он сконструировал первый микроскоп для стоматологии и придумал расположить бинокуляры под углом 45 градусов: так, чтобы работать сидя было удобно.

Большинство современных микроскопов устроены однотипно и дают качественную картинку. Мы не будем касаться самой оптической системы, а поговорим об особенностях и элементах микроскопа, которые напрямую влияют на эргономику работы стоматолога.

Почему важна эргономика в работе с микроскопом

Когда стоматолог работает с микроскопом, его тело испытывает вынужденную статическую нагрузку. И если неправильно её распределить, начнутся мышечные боли, будет часто болеть голова и уже на этом этапе желание пользоваться микроскопом пропадёт. Поэтому для комфорта в работе необходимо обеспечить себе больше точек опоры и разобраться с индивидуальными настройками.

Кроме того, важно использовать стул с правильной посадкой и подлокотниками, который обеспечит анатомически правильное положение спины и шеи, снизит нагрузку с мышц рук. Без подлокотников мышцы быстро забиваются и неосознанно хочется найти опору: прижать локти к бокам, поднять плечи и т. д. Для правильной посадки идеально подойдёт стул-седло, на котором сутулиться попросту не получится.

Несмотря на всё вышеперечисленное, работать с микроскопом гораздо удобнее, чем без него. Во-первых, бинокуляры позволяют не направлять зрение в одну  точку, чтобы рассмотреть мелкую деталь: врач смотрит вперёд и не перенапрягает глаза за счёт двух параллельных оптических каналов. Во-вторых, больше не придётся постоянно наклоняться над пациентом и изгибать позвоночник.

Теперь расскажем, как настроить микроскоп так, чтобы вы смогли сидеть за ним прямо.

Бинокуляры

Индивидуальные настройки принципиально важны в бинокулярах. В первую очередь, это настройка межзрачкового расстояния, комфортного для конкретного пользователя. Второй момент – это настройка «диоптрий», то есть расстояния от сетчатки глаза до объекта: каждый окуляр можно настроить отдельно.

Для комфорта работы на бинокулярах микроскопа предусмотрены резиновые чашечки – их называют шорами. Они позволяют держать голову ровно, настроив одинаковое расстояние между глазами и объектом. Если вы работаете в очках, вы в любом случае будете ровно прижиматься к окулярам и настройка шор не понадобится.

У любого микроскопа есть удлинитель угловых бинокуляров, но базовая комплектация некоторых моделей не предусматривает этой опции. Для чего нужен удлинитель? Он позволяет не наклоняться вперёд и не нависать над пациентом, то есть обеспечивает комфортное расстояние. Руки не придётся отводить назад, мышцы спины и шеи останутся в расслабленном состоянии, сохранится баланс мышц груди и живота.

Есть несколько микроскопов, у которых удлинитель головы бинокуляров является базовой частью. Один из вариантов – это Mora интерфейс модели OMNI Pico от Carl Zeiss. У Leica M320 Advaced, например, тоже есть встроенный удлинитель. Если в вашей модели нет такой опции, рекомендуем приобрести.

Почему продаются микроскопы без удлинителя головы бинокуляров, если эта деталь так необходима? Предполагаем, что у производителей есть определённые сложности с обратной связью. Многие из них даже не знают, что стоматологам это нужно. Впрочем, есть и другое решение: удлинённые окуляры, как у моделей от CJ Optics и Labomed.

Теперь остановимся на угловом адаптере, который обеспечивает поворот и наклон микроскопа. Когда микроскоп находится в одной и той же позиции вы и ваша мышечная память привыкнете к позе, в которой сразу увидите зеркало во рту пациента. Работая день, месяц с одним и тем же микроскопом вы автоматически запомните ту позицию, в которой вам комфортно. Для примера можем провести аналогию с музыкальным инструментом: когда музыкант кладёт руки на клавиши пианино или струны гитары, он точно знает, где находится. Если вы при этом будете менять угол наклона и ставить бинокуляры в разные положения, каждый раз придётся привыкать заново. Поэтому в эндодонтии, например, нужно всегда располагать тело микроскопа перпендикулярно полу: проще попросить пациента немного повернуть голову, чем менять положение прибора. В хирургии, реставрации, ортодонтии – наоборот, вариативность будет вам на пользу.

Увеличение

Принципиально микроскопы могут отличаться по своему строению: это либо механические, либо электронные модели. Под электронными мы имеем ввиду не электронное сканирование, а способ смены увеличения.

Внутри находятся сами линзы, которые врач переключает и таким образом получает разные значения увеличений при помощи ручки. Либо есть вариант с электрическим мотором, который переключает увеличение: такая позиция есть у Zeiss, Kaps, Seiler. Изначально такие микроскопы пришли их нейрохирургии, где передвижение и смена мелкого фокуса происходит с помощью джойстика.

Механическое переключение стоит дешевле, плюс играет роль в количестве света. Большое значение увеличений, удлиннитель головы бинокуляров, камера, вариоскоп и другие дополнительные опции забирают на себя много света. Светопроводимость аппарата уменьшается по мере того, как растёт сложность оптической системы. И электронное переключение микроскопа тоже требует больше света. Это ещё один аргумент в пользу механического микроскопа.

Да чего нам вообще нужен микроскоп в эндодонтии и стоматологии в целом? Например, есть две точки, на которые мы смотрим на расстоянии в 30 см. Минимальный промежуток между ними, который позволяет увидеть именно две точки, не слившиеся в одну – 0,2 мм. Это сравнимо с кончиком двадцатого файла. В эндодонтии есть и гораздо меньшие размеры, поэтому если есть возможность найти дополнительный канал при помощи микроскопа, качество работы будет выше. Второй момент – это возраст врача. Как только мы переходим границу в 45 лет, наше зрение неизбежно ухудшается: у нас нет прежней остроты зрения. И качественное увеличение – показание в таком возрасте.

Значения увеличений в разных микроскопах отличаются и этот параметр складывается их разных факторов:

• увеличение бинокуляров – например, 10х, 12.5х, 16х;
• сам револьвер с переключением;
• финальная линза с фокусным расстоянием (18/25/30/35/40 см и т.д.) – чем оно больше, тем меньше будет увеличение.

На каком увеличении лучше работать? Или такой вопрос: с какой скоростью вы едете на автомобиле по загородной трассе? С той, с которой вам комфортно, в которой вы чувствуете, что находитесь в безопасности, всегда успеете затормозить, перестроиться и у вас нет никаких неожиданностей. Здесь то же самое. В начале пути, если вы неопытный пользователь, не стоит стремиться к максимальным увеличениям.

Увеличительная способность в пределах 2-3 крат есть у каждого микроскопа. Что такое двукратное увеличение? Вы сидите на расстоянии 30 сантиметров от зуба и приближаетесь к нему на 15 сантиметров: это и есть 2х. Если приблизитесь ещё на половину расстояния – получится четырёхкратное увеличение. Проблема только в том, что мы можем приближаться к пациенту лишь до определённого момента. Даже если игнорировать личностный, гигиенический и другие факторы, мы не сможем бесконечно сводить глаза, чтобы увидеть объект.

Для чего тогда нужно маленькое увеличение? Использование кратности 2-3х понадобится для следующих процессов:

• первичное обследование и фотографирование исходной ситуации перед лечением;
• добавочная анестезия – когда зуб уже в коффердаме и нужно добавить её интрапульпарно или интраканально;
• проверка суперконтактов, которые без микроскопа неудобно рассматривать на верхней челюсти;
• замер при помощи апекслокатора – на небольшом увеличении хорошо виден ряд зубов, файл, стоппер в соотношении с бугром.

Как видите, двух- и трёхкратное увеличение нужно не для работы. Оно позволяет составить общую картину и облегчает доступ к верхним молярам, которые не всегда удобно рассматривать без оптики.

5-6х – это увеличение, которое применяется в реставрации, лечении кариеса, инструментальной обработке корневых каналов, раскрытия пульпарной камеры, окрашивании и инспекции трещин. Отметим, что для реставрации понадобится оранжевый фильтр, который предотвратит преждевременную полимеризацию. Нужно при этом учитывать, что из-за полимеризационного фильтра теряется объём и понимание цвета, поэтому выполнить с ним весь процесс реставрации не получится.

7-8х – так называемая крейсерская скорость: увеличение, которое комфортно в большинстве случаев.

8-9х – увеличение, при котором удобно удалять дентикли, искать устья, обрабатывать перешейки, промывать, активировать раствор ультразвуком, проводить обтурацию средней коронковой трети. Апикальную треть лучше обрабатывать на большем увеличении. Увеличение до 10х – это максимально комфортный диапазон, при котором у вас будет много света, хорошая глубина резкости, стабильная картинка даже при небольшом смещении пациента.

По мере того, как вы будете становиться более опытным пользователем микроскопа, захочется стремиться к большему увеличению. В начале имеет смысл работать именно на небольшом увеличении.

Максимальное увеличение – 19х, 20х, 21х и так далее, позволяет тщательно рассмотреть объект, но работать на нём будет некомфортно. С опытом появится комфорт с точки зрения позиционирования инструмента и зеркала, но будет ощущение нехватки света. На большом увеличении удобно рассматривать трещины при апикальной хирургии, проводить инспекцию среза корня и др.

Глубина резкости

Это чёткость картинки, которую мы можем увидеть на определённом расстоянии. Если у объектива фокусное расстояние – 300 мм, то в этом диапазоне вы будете находиться в максимальной резкости. И если вы сдвинете микроскоп немного вверх или вниз, резкость всё ещё останется.

Если вы работали с бинокулярами, то знаете, что в них можно смещаться вперёд/назад, то есть увеличивать/уменьшать расстояние и при этом оставаться в резкости. В микроскопах работает тот же принцип, но чем больше увеличение – тем меньше это расстояние. Это ограничивает возможности работы, поэтому операционный микроскоп нерационален с увеличениями больше 30х.

Фокусное расстояние объектива

В большинстве микроскопов стандартное фокусное расстояние – 250 мм, и скажем сразу: многим врачам этого недостаточно. При недостаточном для вашего роста расстоянии вы будете либо поднимать плечи вверх, либо наклонять голову вперёд, перегружая плечи и шею. Если нет подлокотников, плечи и лопатки начнут болеть моментально. Предпочтение лучше отдать модели с фокусным расстоянием 300-350 мм.

Есть и другое решение – вариоскоп. Это нефиксированный фокус, который даёт разбег в 190-350 мм. Вариоскоп позволяет не перемещать микроскоп и настроить фокусное расстояние, максимально комфортное вам. Такой вариант имеет и свои недостатки: маленькая глубина резкости и потеря света на 30-40% из-за усложнённой системы линз.

Остановимся ещё на одной важной детали. Чем ближе микроскоп располагается к объекту, тем больше света, если же вы удалитесь от объекта, освещённость будет меньше. Причем зависимость обратно пропорциональна квадрату расстояния: если вы отодвинулись на 2 см, освещённость уменьшается в 4 раза. Поэтому важно найти правильный баланс, купить более продвинутый свет.

Как наводить резкость? При наведении резкости нужно высвобождать одну руку для настройки вариоскопа, либо для перемещения головы микроскопа с фиксированным фокусным расстоянием. И тот, и другой варианты вынуждают положить один инструмент и отвлечься на настройку. Кроме того, при фиксированном расстоянии вместе с микроскопом вы сами слегка перемещаетесь и нарушаете правильную осанку. Здесь к нам на помощь приходит педаль для регулировки высоты кресла. Ножным джойстиком удобно переместить пациента вверх и вниз. Если ваша педаль не позволяет поднимать и опускать кресло на маленькие интервалы в 1,5-2 см, есть ещё один способ наведения резкости: вы можете поставить колено под спинку кресла и таким образом перемещать пациента. По умолчанию мы подразумеваем, что вы сидите в положении на 11-12 часов.

Пример: вы начинаете операцию с апикальной или средней трети. Если апикальная треть уже прооперирована, вы поднимаете пациента вверх и таким образом фокусируетесь на апикальной полости. Вводите горячую гуттаперчу и в этот момент опускаете поднятую спинку кресла, таким образом оставаясь в резкости и не меняя положения кресла, не поворачивая никаких ручек. При выполнении долгих операций не забывайте и о комфорте пациента: подложите ему удобную подушку под голову, чтобы он лишний раз не крутил ею. Если он двигается и резкость пропадает, дайте пациенту отдохнуть, закрыть рот хотя бы на 5 минут.

Учитывайте, что кресло не поднимается строго вертикально вверх и не опускается строго вертикально вниз. Поэтому, когда вы поднимаете кресло, слегка сдвигайте микроскоп носом вперёд.

Фото и видео

Микроскоп – это хороший оптический прибор, который даёт хорошее изображение и свет. Поэтому логично использовать его для фото- и видеосъёмки, чтобы фиксировать процесс и работать в команде с ассистентом. Не рекомендуем навешивать на микроскоп слишком большие и тяжёлые камеры, чтобы не нарушить его балансировку.

Коммуникация с ассистентом. Итак, камера нужна в первую очередь того, чтобы ассистент работал с вами на одном уровне. Он должен понимать, что вы делаете в данный момент времени и действовать соответственно этому. Приведём пример. Вы промываете канал гидрохлоридом натрия и уже до того, как пациенту стало больно, видите тонкую струйку кровотечения, которая начинает подниматься. Если ассистент видит то же самое, вы быстро начинаете работать по конкретному алгоритму. То есть вам не нужно ничего говорить: ассистент всё уже увидел.

Чтобы трансляция была удобной, ваш монитор должен располагаться удобно и не требовать лишних поворотов головы. В идеале ассистент должен просто поднять глаза и всё увидеть. Высота монитора должна быть на уровне глаз. Рекомендуем установить два монитора: первый – для ассистента, второй – для врача, чтобы было удобно отрываться от микроскопа и настраивать резкость камеры для получения фотографий. Ещё один вариант для ассистента – это вторая бинокулярная голова, которая вставляется в удлинитель. Это больше относится к хирургии, когда оба врача должны иметь бинокулярное зрение и смотреть на операционное поле под своим углом.

Коммуникация с пациентом. Всегда бывают ситуации, когда правильнее и проще показать, чем рассказать. Например, вы проводите первичный осмотр и показываете пациенту не маленькую точку на рентгене, а обширный кариес, из-за которого зуб нужно удалить. Или тонкую трещину вдоль всей длины зуба, которая не видна в обычное зеркало, но также служит показанием к удалению.

Фотокарточка. Фотодокументацию нужно делать на всех этапах, чтобы потом легко восстановить ход лечения. Например, если речь идёт об эндолечении, понадобится в среднем 4-5 снимков: начальный, финальный, с гуттаперчей и без неё. Наглядная демонстрация существенно дополнит текстовый формат ведения карточки. Вы в любой момент можете открыть на компьютере папку пациента, пролистать фотографии и сразу всё станет понятно. Причем не только вам, но и другому доктору.

Отдавать ли предпочтение встроенным камерам? С точки зрения производителя они самые популярные. Но проблема в том, что зачастую они устаревают ещё до того, как этот микроскоп вышел на рынок. И цена: например, у Zeiss отличная встроенная камера, но стоит порядка 3000 Евро.

Нужно ли регулярно снимать видео? У любого современного фотоаппарата есть функция видеосъёмки, но она вам понадобится не всегда. Чтобы отсмотреть даже полчаса отснятого материала, вам нужно потратить столько же времени. А если потребуется обработать его, то в три раза больше. Поэтому именно рутинные манипуляции фиксировать нет смысла: вы просто не успеете их отсмотреть, плюс для файлов понадобится много памяти. При необходимости коротких видео вполне достаточно. К плюсам покупки видеокамеры как отдельного девайса относится то, что ей нужно мало света для качественной съёмки. А света, как мы уже говорили выше, часто не хватает.

Какими качествами должна обладать камера для микроскопа? Перечислим главные:

• лёгкий вес (оптимальный ~300 г);
• возможность питания без аккумулятора;
• фото и видео высокой чёткости;
• интернет-интерфейс;
• проводной пульт;
• хорошая цветопередача.

Если вы навешиваете тяжёлые аккумуляторы питания, вспышку и т.д., ваш фотоаппарат становится громоздким и сложным. Важный момент – питание без аккумулятора, то есть подключение через сетевой адаптер вместо батарейки. Таким образом вы сможете убрать порядка 200 г, а это не так мало.

Возможность беспроводного подключения к ПК тоже не помешает: вам не придётся лишний раз вынимать карту памяти. Почему мы в преимуществах указали именно проводной пульт? Как ни странно, с ним удобнее: он работает увереннее, чем Bluetooth, и всегда будет под рукой.

Что касается вопроса цветопередачи, то лучшее качество будет у зеркальной камеры. Но она громоздкая, что создаст вам определённые неудобства. Такой тип камер требует много дублей для получения хорошей фотографии. В эндодонтии хорошо снимать поверхности зубов для цветопередачи, но при маленьком доступе через коронку туда от кольцевой вспышки попадает мало света и качество теряется.

Итак, оптимальный вариант для работы – компактный фотоаппарат с урезанной матрицей, возможностью фото- и видеосъёмки, с проводным пультом, интернет-интерфейсом для возможности отправлять фото через приложение.

Парафокальная настройка

Перед началом работы, особенно если микроскопом пользуются несколько врачей, нужно правильно настроить «диоптрии». Алгоритм следующий:

1. Выставите межзрачковое расстояние.
2. Значение диоптрий поставьте на «0».
3. Установите тонкий фокус в среднем положении.
4. В световом пятне расположите предмет со штрих-кодом или буквами.
5. Поставьте самое большое увеличение и наведите резкость движением микроскопа вверх и вниз.
6. Не сдвигая микроскоп и переключив на самое маленькое увеличение, зажмурьте один глаз и добавьте резкость во втором.
7. Повторите со вторым глазом.

Наше резюме

Когда вы начинаете работать, не гонитесь за большим увеличением. Позвольте себе привыкнуть, попробуйте работать на первом или втором значении увеличения. По мере наращивания опыта вам будет легче двигаться к большим значениям. Если вы берёте инструмент и не понимаете, куда его двигать, уменьшите увеличение и тогда вам сразу всё станет понятно. 

Не работайте только в микроскоп: заглядывайте под него, наклоняйтесь за инструментами, до которых не может дотянуться ассистент. Без микроскопа проще надеть коффердам, выполнять простые манипуляции ручным инструментом. То есть микроскоп – не панацея: если вам в определённых ситуациях удобнее без него, смело поднимайте пантографическое плечо и работайте дальше.

Чтобы вам не было темно во время работы, выбирайте хороший свет: лучше ксенон. Разница освещённости в вашем кабинете с освещённостью рабочего поля не должна сильно отличаться.

При настройке мироскопа учитывайте, что вы находитесь в центре «картины мира», то есть вашего кабинета. Если пациент находится не в фокусе, поднимите или опустите кресло. Не стоит сначала располагать пациента, а потом искать, в каком положении вам будет удобно работать: привыкайте к своей позе и тренируйте мышечную память. Так вы сможете сразу садиться за микроскоп в нужной позе. Сохраняйте правильное положение тела, сидя на стуле для работы с микроскопом: ровная спина, локти и предплечья опираются на подлокотники, взгляд направлен прямо. Подвижными остаются только кисти. При этом стул не блокирует ваши движения – вы можете спокойно наклониться и взять инструмент.